Vervolg Stap 3 : Aanvullend onderzoek

Lichamelijk onderzoek

• Ademhalingsfrequentie: tellen en diepte van ademhaling observeren evenals het gebruik van hulpademhalingsspieren

• Auscultatie longen: geen crepitatie van de longen

• Auscultatie hart: souffles -/-

• Hoesten: droge, niet productieve hoest

• Huidturgor: negatief

• Oedeemvorming en ascites: observeren

• Palpatie hart: vergroot, hypertrofisch

• Palpatie lever: vergoot

• Palpatie trombosebeen: verdenking op trombosebeen rechterzijde blijft bestaan

• Centraal veneuze druk: verhoogde druk waarneembaar middels gestuwde vena jugularis, passend bij een verhoogde vullingsdruk rechterhartzijde

Functieonderzoek 

• ECG: eerder functieonderzoek vergelijken met nieuw onderzoek teneinde oorzaak van de toenemende klachten in kaart te brengen, decompensatio cordis rechterzijde, diastolische disfunctie, ischemisch, meervats-coronarialijden 

Beeldvormend onderzoek

• X-thorax: versterkte longvaattekening, overvullingsbeeld, voornamelijk linkerzijde fors vergroot hart

• Bladderen: blaasretentie observeren verband houdend met verstoord mictiepatroon (nycturie)

• Echo: om ejectiefractie te meten en een eventuele achteruitgang van de pompfunctie te kunnen bevestigen, echocardiogram bevestigt een gedilateerde cardiomyopathie met verminderde rechterventrikelejectiefractie, welke verder is afgenomen ten aanzien van eerder beeldvormend onderzoek tot 31%

Bloedonderzoek

• Nierfuncties: driewekelijks bepalen, mede in verband met medicatiegebruik, onder andere Bumetanide en dopaminepomp, maar ook vanwege vochtbeperking

• Elektrolyten: natrium-, creatine-, ureum- en kaliumwaarden bepalen verband houdend met diureticagebruik alsook vochtbeperking van 1500cc

• Leverfuncties: vanwege mogelijke leverstuwing

• Hemoglobine: bloedtransfusie in verband met anemie danwel het verlaagde hemoglobinegehalte waarbij observatie van hemoglobine- en erytrocytengehalte plaatsvindt

• Glucosebepaling: tweewekelijks wegens verstoorde osmolariteit

• Astrup bloedgasbepaling: via arteria radialis wordt hoeveelheid zuurstof (O2), koolzuur (CO2) en zuurgraad (pH) gemeten om long- en nierfunctie te bepalen

• Hartenzymen: verhoogde troponine, BNP-bepaling dient als precursor laesie

Stap 4 : Klinisch beleid

Er is in eerste instantie gestart met toediening van Prednison 2dd 20mg, het verhogen van de dosering Salbutamol naar 3dd 4mg en 2dd100 mg Ventolin-verneveling om de dyspneuklachten –al dan niet versterkt door de COPD– te reduceren en daarmee dhr. meer te kunnen laten ontspannen. Om trombus- en embolievorming tegen te gaan alsmede ter behandeling van mogelijk trombosebeen dienden aansluitend bloedverdunners te worden aangepast. Hiertoe is 6dd 1mg Acenocoumarol voorgeschreven, welke op een later moment stapsgewijs wordt verminderd. Dhr. continueerde zijn gebruik van carbasalaatcalcium. Vanwege het sterke overvullingsbeeld is vanaf de eerste opnamedag begonnen met Bumetanide 2dd 5mg en is Dopamine iv opgestart en opgewerkt tot stand 2.0. Spironolacton 2dd 25mg werd eveneens toegevoegd. Als aanvulling op de Metoprololtartraat Retard 1dd 200mg, welke dhr. thuis reeds gebruikte, zijn Ivabradine 2dd 5mg en Irbesartan 1dd 12.5mg voorgeschreven om een verbetering van de bloeddruk te bewerkstellingen. De Irbesartan dient tevens als nierprotectie. 

Dhr. zal worden aangesloten op de telemetriebewaking. Dagelijks wordt beoordeeld of dit moet worden voortgezet of kan worden beëindigd. Om de vochtbalans te monitoren wordt er nauwkeurig een V&U-lijst bijgehouden en wordt dhr. dagelijks gewogen. De vochtbeperking blijft van kracht. Hiermee ontstaat een referentiekader zodat er op eventueel abrupte wijzigingen vroegtijdig kan worden geanticipeerd. Doordat dhr. in een eerder stadium oedemateuze benen en voeten heeft gehad beschikt dhr. over steunkousen. Het wordt aangeraden deze overdag, wanneer dhr. zit of staat, te dragen. Wanneer dhr. bedrust geniet dienen de steunkousen te zijn verwijderd. Als zijnde gerichtere oedeemtherapie dan de eigen steunkousen van dhr. is met dermatoloog een afspraak gemaakt om de mogelijkheden van compressief zwachtelen te bekijken. De oedeemvorming in benen en voeten alsook de ascites worden dagelijks geobserveerd en bevindingen hieromtrent worden zorgvuldig gerapporteerd in het EPD. Driemaal daags worden er bij dhr. controles gedaan van vitale parameters, welke eveneens worden vastgelegd in het EPD. Mogelijk is er tevens sprake van aortastenose die door de dominantie van de slechte ventrikelfunctie onderschat wordt, wat verdere diagnostiek en mogelijkerwijs behandeling benodigd. 

Vanwege de uitbreiding van de medicijnen wordt dhr. geïnformeerd over wat de medicijnen zijn, het doel van de medicijnen en de werkwijze hiervan. Er wordt op toegezien dat de voorgeschreven medicatie op correcte wijze wordt gebruikt, d.w.z. het juiste medicijn, juiste hoeveelheid, juiste inname- of gebruikstijdstip en juiste toedieningsvorm. Dagelijks wordt er bij dhr. bloed afgenomen om de eerder geconstateerde afwijkende bloedwaarden te monitoren. Een daling van de troponinen en nierfuncties evenals een stijging van de hemoglobine is wenselijk. 

De ADL geschiedt door extra verpleegkundige ondersteuning. Dhr. is bij geringe inspanning kortademig en zelf niet in staat tot voldoende zelfzorg. Een fysiotherapeut wordt in consult geroepen voor ondersteuning danwel advies over de mobilisatiemogelijkheden van dhr., maar ook om de conditie, beter gezegd het inspanningsniveau, te trainen. De ADL-mogelijkheden en zit- en lighouding van dhr. worden geoptimaliseerd door het inwinnen van advies van een ergotherapeut. Er zal middels een persoonlijk gesprek met dhr. –in het bijzijn van zijn kinderen– geprobeerd worden de thuissituatie te inventariseren derhalve een inschatting te kunnen maken van benodigde zorg wanneer dhr. terugkeert naar huis. Wegens de vastgestelde verslechtering van de ejectiefractie en uitgebreide voorgeschiedenis van dhr. is het bestaande vooruitzicht somber. Gezien de uitgebreide (cardiale) voorgeschiedenis en beperkte levensverwachting wenst dhr. geen CABG. Wel wenst dhr. zover als mogelijk een symptomatische behandeling. De bewustwording van de achteruitgang, ofwel de in ernst toegenomen hartfalenproblematiek, heeft grote impact op het psychisch functioneren van dhr. Om die reden dient zorgvuldig toegezien te worden op het psychosociaal- en mentaal functioneren. Zekerheidshalve wordt een psycholoog in consult gevraagd en zal naar behoefte psychosociale zorg worden gestart.

Stap 5 : Klinisch verloop

Gewenste situatie – korte termijn (tijdens ziekenhuisopname)

• Op extra voorgeschreven medicijnen reageert dhr. klinisch goed

• Dyspneuklachten worden gereduceerd

• Angst verdwijnt gedeeltelijk

• Long- en leverstuwing worden verminderd

• Toename levenskwaliteit

• Toename ADL-mogelijkheden

• Vermindering van nycturie

• Afname oedeemvorming benen en voeten

• Afname ascites

• Normale, bruikbare lichaamsgewicht wordt bereikt

• Opheffing (verdenking) trombosebeen

• Compressief zwachtelen niet nodig, werking steunkousen voldoende

• Toename fysieke conditie

• Eerder afwijkende bloedwaarden zijn verbeterd

Gewenste situatie – lange termijn (buitenom ziekenhuisopname)

• Door symptomatische behandeling kan verdere achteruitgang van de hartfunctie worden voorkomen

• Zelfstandige woonsituatie (met zorgondersteuning)

• Toename van totale ADL

• Stabilisatie COPD waardoor medicatiebeleid naar beneden kan worden bijgesteld, minder belasting voor lever en nieren

Ongewenste situatie – zowel korte- als lange termijn

• Bedlegerigheid, mogelijke ontwikkeling van decubitus

• Immobilisatie door steeds beperkter wordende hartfunctie

• Eerdere en intensievere ziekenhuisopnames vanwege exacerbatie

• Terugkerende en aanhoudende dyspneuklachten, ascites kan buikademhaling belemmeren

• Respiratoire insufficiëntie, ontstaande door uitputting of progressieve episode van COPD

• Pneumonie ten gevolge van longstuwing of respiratoire insufficiëntie

• Aanhoudende of progressieve leverstuwing, leidend tot verschillende complicaties

• Afnemende eetlust, mogelijk door ascites welke een ongewenste druk uitoefent op maag

• Vermindering fysieke conditie

• Geen terugkeer naar zelfstandige woonsituatie mogelijk

• Afwezigheid van reversibele oorzaken van hartfalenproblematiek

• Afname levenskwaliteit, mede door minder wordend psychosociaal- en mentaal functioneren

• Anemie, depressie van hemoglobinegehalte

• Uitbreidende multiproblematiek, comorbiditeit, mogelijkerwijs optredende pijnklachten Myocardinfarct

• Onvoldoende reactie op behandeling, onbehandelbare hartfalenproblematiek met dood tot gevolg

Stap 6 : Nabeschouwing

Patiëntveiligheid

Gedurende de ziekenhuisopname hebben zich geen situaties voorgedaan die direct de patiëntveiligheid in gevaar hebben gebracht. Dhr. is op verschillende manieren voortdurend gemonitord, zowel via telemetriebewaking, dagelijkse bloedonderzoeken als observaties. Dhr. werd op de juiste wijze geïnformeerd over medicatiegebruik evenals wijzigingen voortkomend uit extra voorgeschreven medicatie. Middels multidisciplinaire samenwerking is de zorg op meerdere gebieden geoptimaliseerd. De onderlinge communicatie van zowel de artsen als verpleegkundigen, dat voornamelijk de overdrachten en het rapporteren betreft, is zorgvuldig uitgevoerd.

Kwaliteit van zorg

De kwaliteit van zorg is gewaarborgd door voldoende expertise van artsen en verpleegkundigen. Vakbekwaamheid en bevoegdheid spelen hierin een prominente rol. Er werd gedurende de ziekenhuisopname systematisch en protocollair gewerkt, blijkend uit onder andere de vaste momenten van medicatieverstrekking, de vaste tijdstippen van controles van vitale parameters (uitzonderingen daargelaten) en het dagelijkse overleg met cardioloog, arts-assistent danwel verpleegkundig specialist over de gezondheidstoestand van dhr. en gedane observaties. Er is getracht voldoende aandacht te geven aan het psychosociaal- en mentaal functioneren. De benaderings- en omgangswijze is hiertoe aangepast. De angstgevoelens, onzekerheid en vertwijfeling over de toekomst zijn door behandelend- en verplegend team waar mogelijk onderkend waarmee aansluiting gevonden werd bij de gevoelens en gedachten van dhr.

Ethische dilemma’s

Een ethisch dilemma ontstaat wanneer de vier principes van Beauchamp & Childress, beter bekend als het Principlistisch model, met elkaar botsen. De vier principes zijn achtereenvolgens respect voor autonomie, niet schaden, goed doen en rechtvaardigheid. Doordat dhr. geen CABG wenst te ondergaan –wel symptomatische behandeling– zijn er grenzen aan het medisch handelen gesteld en dat leidde binnen deze praktijksituatie tot een ethisch dilemma. Mede vanwege de uitgebreide (cardiale) voorgeschiedenis van dhr. en de verder afgenomen ejectiefractie alsook de doorgaans slechte prognose van hartfalenproblematiek is de keus van dhr. aanvaardbaar op basis van vrijwilligheid, authenticiteit en een doelbewuste overweging. Aan deze situatie is invulling gegeven door met elkaar in gesprek te gaan, zowel met dhr. en zijn kinderen alsook met collega-artsen en verpleegkundigen.